【案例】4-9
投保人通过互联网投保意外伤害保险时保险公司核保义务的界定
【基本案情】
刘某通过手机平台投保“家庭综合意外险”，保险责任包括意外伤害身故及残疾保险金、意外医疗保险金等，该保险产品由财险北京分公司承保。期限为2019年7月14日至2020年7月13日，被保险人为刘某及其家人。刘某将四位被保险人身份等信息上传系统，后经财险北京分公司核保通过。2020年1月7日，刘某父亲在家中意外跌倒，摔伤后出现下肢截瘫，生活不能自理，但因某不可抗力因素无法送医院治疗。直到2020年3月9日，其父才被送至医院接受检查治疗，后于3月25日死亡。
被保险人出险后，刘某按投保的意外伤害保险向财险北京分公司申请理赔，但财险北京分公司于2020年4月1日出具解除保险合同通知书，并于4月2日作出不予赔付通知书。故刘某诉至法院，要求支付保险金。财险北京分公司辩称，刘某父亲不属于案涉保险合同有效的被保险人，案涉保险产品只面向1岁至60岁的人进行销售。刘某在其父亲74岁的时候仍然投保，隐瞒其年龄，财险北京分公司有权解除保险合同，不承担保险责任，退还刘某保险的现金价值。未有证据证明发生了“摔倒”的意外事故及因该意外事故造成死亡，财险北京分公司不应承担保险责任。
【案件焦点】
保险公司无法回溯投保流程时，是否可以投保人未如实告知为由解除合同。
【法院裁判要旨】
北京市东城区人民法院经审理认为：关于财险北京分公司是否享有合同解除权问题。依照法律规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或在提高保险费率的，保险人有权解除合同。
本案中，刘某认为在投保时并未看到被保险人年龄的限制，结合刘某、财险北京分公司提交的保险单，保险单均载明被保险人的范围，故涉案保险承保范围仅针对1-60周岁的被保险人。投保人提出投保要求，经保险人同意承保，保险合同成立。刘某为其父投保时，刘父已超过60周岁，财险北京分公司并未提交证据证明刘某存在故意隐瞒刘父年龄的情形。保险人在核保时并未对此提出异议，亦未提示投保人被保险人年龄超过承保范阔，并向刘某签发保险单，应当视为保险公司同意承保。保险公司在承保后再以刘某未向保险人如实告知为由解除合同，于法无据。
关于财险北京分公司是否应对被保险人刘父的死亡承担保险责任问题。双方签订的保险合同成立，双方均应遵守保险条款约定。本案被保除人刘父的死亡证明书中载明，刘父的死亡原网系多器官功能衰竭，其入院时门诊诊断为右肾积水，故其死亡的直接原因应是疾病。刘某为刘父投保的是意外伤害保险，保险条款中约定的是身故保险责任，意外伤害应为事故的直接原因。刘某虽主张刘父系摔倒导致截瘫进而引发疾病死亡，但刘某并未提交证据证明刘父曾发生摔伤的事实以及摔伤系死亡的直接原因。故刘某认为刘父死亡属于被告保险责任的主张，不予支持。
法院判决如下：
驳回刘某的诉讼请求。
【法官后语】
本案系投保人通过互联网平台自主投保意外伤害保险的案件。投保人主张在互联网平台投保时，页面并未对被保险人的年龄进行限制，且保险公司在核定被保险人信息后予以承保，保险合同合法有效。保险公司主张投保人在投保时未尽如实告知义务，致使保险公司基于错误认识承保，应当解除保险合同。由此引发的问题是投保人如实告知义务与保险公司核保义务的范围如何界定。
1.投保人如实告知义务的范围
按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费事的，保险人有权解除合同。网络投保时，投保人基于最大诚信原则，应当仔细阅读保险条款．仔细审核是否符合保险公司的承保条件，如明知不符合承保条件仍继续投保，则违反了投保人的如实告知义务。
本案投保人在为被保险人投保时，被保险人年龄与电子保单上载明的年龄并不相符，投保人主张投保时并无年龄限制，且保险公司并未对于承保条件进行解释说明。保险公司虽提交了涉案保险产品投保的全流程视频，但该产品并非投保人投保时的保险产品的页面内容，针对投保时的保险产品，保险公司并未提交证据证明已在产品页面上明确注明被保险人的年龄限制，不能证明投保人在投保时隐瞒了足以影响承保的重要信息。
2.保险公司的核保义务
投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。本案中，保险公司提出投保人提交了投保信息后，并未进行人工核保，系统仅审核投保人是否符合要求，并未审核被保险人信息，也未在投保人投保时对于不符合年龄要求的被保险人作出弹框提示。在投保人申请理赔时，保险公司发现被保险人不符合该款产品的年龄要求，故提出解除合同。保险公司对于投保人的投保要求，需要进行审核是否符合相关产品要求，保险公司不进行核保即同意承保，事后再以投保人未尽如实告知义务为由解除合同，加重了投保人的义务，减轻了保险公司责任，不符合保险公司应遵循的诚实信用原则。
3.近因原则下保险责任的认定
近因原则系危险事故的发生与损失结果的形成须有直接的因果关系，保险人才对发生的损失承担理赔责任的原则。实践中，多因一果情况下，保险责任的认定是审理的难点和要点。本案中，意外事故导致疾病死亡是否属于保险公司应该理赔的情形即另一争议焦点。在认定因果关系的过程中，不同事实情形将导致不同保险责任的认定结论。
第一种情形为多种原因相继发生致损，要看后因是否为前囚的必然结果。具体到本案中，摔倒后截瘫导致多器官功能衰竭死亡，截瘫是前囚，多器官功能衰竭是后因，实际上截瘫后并不必然导致多器官衰竭，因此后因不是前囚的常理延续，是新介入的独立原因，死亡由后因所致。意外事故与死亡结果不具有因果关系，保险人的死亡不属于保险责任。
第二种情形是多种原因同时发生致害，致害的原因相互之间无前后关系，如截瘫和感染同时发生导致死亡的。若多种原因均属保险风险，则保险人负责赔偿全部损失；若多种原因中既有保险风险又有除外风险，保险人可按比例予以赔付。
第三种情形是摔倒直接导致死亡，则属于意外事故。由此可见，发生保险责任范围内的意外事故和人身意外伤害不必然导致保险公司承担保险责任，投保人或其他受益人还应举证证明意外事故和人身意外伤害之间存在因果关系。
资料来源：中国法院2022年度案例·保险纠纷.P.116-120
国家法官学院.最高人民法院司法案例研究院编.中国法制出版社.2022.
